בחברת "הראל" מפקירה חולה סיעודי לגורלו בניגוד לחוות דעת של מומחית מטעמה

שלחה שלושה מומחים שונים שבדקו חולה סיעודית, וקבעו כי היא זכאית לתגמולים. חרף כך, הוחלט בחברה לשלול ממנה את התגמולים.

עד כמה רחוק תלך חברת ביטוח על מנת לחמוק מתשלומים המגיעים למבוטחת סיעודית? מתביעה שהוגשה בימים אלה עולה כי בחברת 'הראל' פעלו ללא לאות כדי לשלול מחולה סיעודית את התגמולים המגיעים לה, למרות מצבה הקשה.

שלוש חוות דעת מזכות שונות שחוברו על ידי שלושה מומחים אותם שלחה 'הראל' לבדוק את המבוטחת – וכן מינוי ספק מכריע, שגם הוא קבע שהאישה סיעודית, לא שינו את החלטתה הנחושה של חברת הביטוח, וזו החליטה בכל זאת לשלול ממנה את התגמולים המגיעים לה.

בתביעה, אותה הגישו עורכי הדין רפאל אלמוג ועינת טויק ממשרד אלמוג-שפירא, נטען כי התובעת, תושבת ירושלים (51), סובלת ממספר מצבים רפואיים קשים שהובילו להתדרדרות קשה במצבה הבריאותי עד כדי מצב סיעודי בלתי הפיך.

בין היתר, מתמודדת האישה עם סוכרת סוג 1 שהובילה לאי ספיקת כליות סופנית, מצב שחייב ביצוע של שתי השתלות כליה והשתלת לבלב. בנוסף, סובלת התובעת מפגיעה עצבית ושברים ברגליה. התובעת גם לקתה בקורונה, ועקב הסתבכות מצבה עברה השתלת ריאות דו-צדדית. כמו כן לקתה התובעת בסרטן שבעטיו, עברה ניתוח כריתה מקומי נרחב.

על פי הנטען, התובעת סובלת גם מבעיות אורתופדיות מורכבות, כולל ניתוחי ברכיים עקב הרס של העצם בשל חוסר באספקת דם אליה. לאחר אשפוזים ממושכים בטיפול נמרץ, נותרה התובעת מרותקת לכיסא גלגלים, נזקקת לסיוע לאורך כל שעות היממה, עקב מגבלה משמעותית בביצוע 5 פעולות יומיום חיוניות (ADL) : הלבשה, רחצה, ניידות, מעברים ושליטה על סוגרים.

לדברי עוה"ד אלמוג וטויק, בשנת 2023, פנתה התובעת לחברת הביטוח 'הראל' להכיר בה כחולה סיעודית, ולקבל תגמולי ביטוח סיעודיים, להם היא זכאית מתוקף היותה מבוטחת בפוליסת ביטוח סיעוד קולקטיבית לחברי קופת החולים 'כללית'.

הפוליסה קובעת שבמקרה של חוסר יכולת לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיום חיוניות, זכאית המבוטחת לתגמולי ביטוח בסכום של 5,500 שקלים בחודש, וכן לשחרור מתשלום דמי ביטוח חודשיים.

בחודש יולי 2023 נשלח מומחה רפואי מטעם 'הראל' לביתה של המבוטחת כדי לבצע הערכה תפקודית. בחוות דעתו קבע המומחה כי התובעת זקוקה לסיוע בארבע פעולות יומיום חיוניות: ביצוע מעברים, בהלבשת וברחצת פלג גוף תחתון, ובניידות.

בהתאם להערכה זו, החל מחודש דצמבר 2022, נאותה חברת 'הראל' להכיר במבוטחת כחולה סיעודית, והחלה להעביר לה תגמולי ביטוח חודשיים וזאת עד לחודש ינואר 2024. בחודש ינואר 2024 נבדקה המבוטחת פעם נוספת, והפעם נקבע כי היא סובלת ממגבלה משמעותית רק בשלוש פעולות יומיום חיוניות:  מעברים, הלבשה ורחצה.

בעקבות קביעה זו הוסיפה 'הראל' ונשאה בתגמולי הביטוח.

אך בחברת 'הראל' לא אמרו נואש. שם הוחלט לשלוח מומחה נוסף שיבדוק את האישה, ובחודש יולי 2024 היא נבדקה בפעם השלישית, אך גם הפעם נמצא כי היא סובלת ממגבלה משמעותית בארבע פעולות חיוניות: מעברים, ניידות, רחצה והלבשה. 

ואז, חרף חוות דעת מזכות רצופות אלה, בחודש אוגוסט 2024, הודיעה 'הראל' לתובעת שאין היא זכאית יותר לקבלת תגמולי סיעוד, משום שאין היא עונה יותר להגדרת חולה סיעודית.

במכתב הדחייה טענו ב'הראל', כי החלטת החברה מתבססת על ממצאי חקירה פנימית  – קרי, על דו"ח של חוקר פרטי שנשלח לעקוב אחר התובעת בחשאי, וכן על קביעת הספק המכריע בעקבותיו.

לדברי עוה"ד אלמוג וטויק, בהתאם לחוזר יישוב ובירור תביעות, חברת הביטוח יכולה להעביר ממצאי חקירה ל"ספק מכריע", רופא מומחה שיעיין בכל הממצאים, לרבות ממצאי החקירה ויקבל החלטה. אך לדברי באי כוחה של התובעת, ממצאי הספק המכריע דווקא קבעו בעניינה כי המבוטחת סיעודית, ובכל זאת, חברת הביטוח קבעה במכתבה אחרת.

לדברי עוה"ד אלמוג וטויק, "חברת הביטוח נהגה בחוסר תום לב מוחלט כאשר הסתמכה על חקירה פרטית מגמתית, תוך התעלמות מחוות דעת מקצועיות של רופאים מומחים, ביניהם שלושה רופאים מטעם 'הראל' עצמה, שבדקו את התובעת וקבעו כי היא עונה על הגדרת מצב סיעודי בפוליסה. האמור מקבל משנה תוקף בשים לב לכך שקביעת הספק המכריע היתה כי אין בממצאי המעקב כדי לשלול את רובם המוחלט של ממצאי הערכת התפקוד.

לדבריהם, מדובר בהתנהלות מכוערת וצינית, שנועדה לחמוק מתשלום תגמולים למבוטחת הנמצאת כעת בשפל חייה, ושללא ספק, אין בידיה את הכוחות להילחם לבדה על זכויותיה".

בתביעה אותה הגישו עוה"ד אלמוג וטויק, מתבקש בית המשפט להורות לחברת 'הראל' לשלם לתובעת תגמולי ביטוח בסכום של כ-70,906 שקלים עבור התקופה שממרץ 2022 ועד נובמבר 2022, ולהמשיך לשלם לה החל מחודש אוגוסט 2024 תגמולי ביטוח חודשיים גם בעתיד.

כמו כן, מתבקש בית המשפט להורות ל'הראל' להשיב את כלל דמי הביטוח ששולמו בתקופה האמורה על ידי התובעת. בנוסף, מבקשים עורכי הדין אלמוג וטויק מביהמ"ש, לחייב את 'הראל' בריבית עונשית, וזאת על כלל הכספים שייפסקו נגדה, בשיעור של פי 10 מהריבית הנהוגה במשק, בשל התנהלותה הצינית וחסרת תום הלב.

התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה.

עו"ד רפאל אלמוג הינו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג – שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית. אלמוג שימש עד לאחרונה כמרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים ע"ש חיים שטריקס – המכללה למנהל.

צילום – גולן קריאו