תביעה נגד חברת ביטוח: רופא מטעם החברה קבע שהמבוטח סיעודי ואז חוקר קבע אחרת
מבוטח בן 71 מראשון לציון תובע את חברת הביטוח לאחר שלטענתו החברה הכירה בו כסיעודי בעקבות בדיקת רופא מטעמה, שילמה לו תגמולים במשך תקופה קצרה – ולאחר מכן הפסיקה את הזכאות בעקבות חקירה סמויה. עורכי דינו: "לא ניתן להחליף בדיקה רפואית מקצועית בתיעוד נקודתי של חוקר"
האם חברת ביטוח רשאית להכיר במבוטח כחולה סיעודי לאחר בדיקה של רופא מומחה מטעמה, להתחיל לשלם לו תגמולי ביטוח – ולאחר זמן קצר לחזור בה מההכרה בעקבות חקירה סמויה?
זו אחת השאלות המרכזיות העומדות במרכזה של תביעה שהוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה נגד חברת הביטוח , על ידי מבוטח בן 71 מראשון לציון.
התביעה הוגשה באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד רפאל אלמוג ושות'. חשוב להדגיש כי מדובר בטענות המפורטות בכתב התביעה, וכי בשלב זה טרם ניתנה הכרעה שיפוטית בטענות.
המבוטח טוען: מצבי הבריאותי הידרדר משמעותית
על פי כתב התביעה, א', יליד 1954, מחזיק בפוליסת סיעוד פרטית , אשר אמורה להעניק לו תגמול חודשי בסך של 5,236 שקלים במקרה שבו ייקלע למצב סיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה.
לטענתו, בשנים האחרונות חלה הידרדרות משמעותית במצבו הבריאותי והתפקודי.
בכתב התביעה מתואר כי א' החל לסבול, בין היתר, מפיברומיאלגיה ומכאבים כרוניים מפושטים, מבעיות גב ואגן, מסחרחורות, חולשה וחוסר יציבות, קשיי הליכה וכן מדליפת שתן.
התיעוד הרפואי שצורף לתביעה כולל, לפי הנטען, תיאורים של כאבים בגב ובירכיים, הקרנה לרגליים, הליכה בלתי יציבה והגבלה משמעותית בניידות.
רופא מטעם חברת הביטוח בדק – והכיר בו כסיעודי
על פי כתב התביעה, א' פנה בעצמו לחברת הביטוח וביקש להכיר בו כמבוטח סיעודי.
חברת הביטוח שלחה לביתו רופא מומחה מטעמה לצורך בדיקה תפקודית ורפואית.
לטענת המבוטח, בבדיקה קבע הרופא מטעם חברת הביטוח כי הוא זקוק לעזרת אדם אחר בביצוע שלוש פעולות יומיומיות – הלבשה, רחצה ומעברים.
על פי תנאי הפוליסה, טוענים עורכי דינו, ממצאי הבדיקה הצביעו על כך שהוא עומד בתנאים לקבלת תגמולי סיעוד.
בעקבות הבדיקה אישרה חברת הביטוח את תביעת הסיעוד וקבעה כי המבוטח זכאי לתגמולים החל מ-16 באוקטובר 2025 ועד 31 באוגוסט 2026, אז אמור היה מצבו להיבחן מחדש.
אלא שלטענת המבוטח, ההכרה לא נמשכה זמן רב.
פחות מחודשיים לאחר ההכרה – הזכאות הופסקה
על פי התביעה, לאחר שחברת הביטוח כבר הכירה בזכאותו ואף שילמה לו תגמולי ביטוח, החליטה החברה לחזור בה מההכרה.
לטענתו, במכתב שנשלח אליו הודיעה חברת הביטוח כי בעקבות חקירה שביצעה החברה עלה כי הוא מסוגל לבצע את פעולות היומיום באופן עצמאי, ולכן אינו עומד עוד בהגדרת "חולה סיעודי" בהתאם לתנאי הפוליסה.
בשלב זה, טוענים עורכי דינו, נוצרה מחלוקת מרכזית בין המבוטח לבין חברת הביטוח: מצד אחד בדיקה שבוצעה על ידי רופא מטעם הראל, ומצד שני ממצאי חקירה שהובילו את החברה לשנות את עמדתה.
"מה בדיוק ראה החוקר?"
אחת הטענות המרכזיות בתביעה נוגעת לאופן שבו הוצגו ממצאי החקירה.
לטענת עורכי הדין אלמוג וגולד, מכתב הדחייה שנשלח למבוטח אינו מפרט באופן מספק מה בדיוק נצפה במהלך החקירה, אילו פעולות ביצע המבוטח, כמה זמן נמשך התיעוד ומה היו התנאים שבהם בוצעו אותן פעולות.
עוד נטען כי לא הוסבר כיצד תצפיות נקודתיות שנאספו במסגרת חקירה יכולות לסתור את התיעוד הרפואי ואת הבדיקה שבוצעה קודם לכן על ידי רופא מטעם חברת הביטוח.
עורכי הדין: "הקביעה אם אדם סיעודי היא רפואית ותפקודית"
עורכי הדין המייצגים את א' טוענים כי שאלת מצבו הסיעודי של אדם צריכה להיבחן על בסיס התמונה הרפואית והתפקודית הכוללת שלו.
לדבריהם, לא ניתן להשוות בדיקה מקצועית של מומחה רפואי לתיעוד נקודתי של חוקר פרטי, שאינו בעל הכשרה רפואית ושנחשף לפרק זמן מוגבל מחייו של המבוטח.
"שילם במשך שנים – וכעת נאלץ להילחם על הזכויות"
בתביעה נטען כי א' שילם במשך שנים מאות שקלים מדי חודש עבור הכיסוי הביטוחי, מתוך ציפייה כי במקרה שבו מצבו הבריאותי יידרדר ויזדקק לעזרה, יוכל להסתמך על הביטוח שרכש.
30 שקלים – ועוד דרישה לתשלומים עתידיים
במסגרת התביעה מבקשים עורכי הדין מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח סכום של 16,930 שקלים, שלטענתם מגיע לו בגין תגמולי הסיעוד.
בנוסף, מבקש המבוטח מבית המשפט להורות להראל להמשיך לשלם לו את תגמולי הביטוח גם בעתיד, כל עוד מצבו הסיעודי נמשך.
המחלוקת שתוכרע בבית המשפט
בית המשפט יידרש לבחון את תנאי הפוליסה, את המסמכים הרפואיים, את הבדיקה שבוצעה מטעם חברת הביטוח, את ממצאי החקירה ואת נסיבות הפסקת התגמולים.
חשוב להדגיש כי עצם הגשת התביעה אינה מעידה על כך שהטענות נגד חברת הביטוח הוכחו, וכי מדובר בהליך משפטי המצוי בראשיתו.
התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. נכון למועד פרסום הכתבה, טרם הוגש כתב הגנה וטרם ניתנה הכרעה שיפוטית בתיק.
ככל שתתקבל תגובת חברת הביטוח לטענות המועלות בכתב התביעה, היא תובא כאן במלואה.
רוצים להיות מחוברים לחדשות המקומיות בווטסאפ ולקבל את החדשות לנייד: לחצו כאן